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                          申请人签字：

                         年   月   日

学  生  安

全

承

诺

         申请人签字：                   家长签字：

         年   月   日                 年   月   日

学院意见

政治辅导员（班主任）签字：              学生工作领导签字（加盖公章）：

      年   月   日                                年   月   日

学校意见

                          学生处领导签字（加盖公章）：

                             年   月   日