使用时间

   年  月  日

使用时间段

申请单位

活动负责人

联系方式

是否使用多媒体设备

¨使用多功能屏幕  ¨使用投影仪  ¨不使用

使用场所

名称

活动简介

“一站式”学生社区活动场所使用承诺书

为了规范学生活动室的使用，提供一个安全、舒适的环境，我在使用学生活动室期间郑重承诺:

1.在活动结束后，我将把活动室恢复成原始面貌，保持活动室的干净整洁。

2.我会爱护学生活动室内的公共设施，不在桌椅、墙壁上涂写、刻画或随意粘贴任何物品。如有损坏或丢失，我愿意按实际价值进行赔偿，并接受相应的纪律处分。

3.我会自觉维持学生活动室的整洁，保持屋内物品摆放有序。我绝对禁止在室内吸烟和吐痰。

4.我将安全使用电源，不私自拉乱接电线或使用违规电器。

5.我会严格按照相关要求规范自己的言行举止。

6.为确保安全，如果我是最后一个离开学生活动室的同学，我将自觉关闭电源，并关好门窗。

我郑重承诺遵守上述规定，文明使用活动室，为营造良好的活动室环境而努力。

                                       手写签名：

日期：    年  月  日

单位意见

手写签名（盖章）：           

年   月   日

学工部意见

手写签名（盖章）：           

年   月   日